意外險的基本觀念，以及理賠糾紛解析！
被蚊子咬到得到登革熱，意外險賠不賠？
爬山後因為高山症而死亡，意外險賠不賠？
本篇文章的資料來源為元照出版社的《保險法》第6版，
由政治大學的葉啟洲教授所著，
這是一本保險從業人員必備的工具書
意外險正式名稱：傷害保險
大家常說的意外險的正式名稱應為【傷害保險】，
它主要是針對以下項目理賠：
【傷害】造成的身故、
【傷害】造成的失能、
【傷害】造成的醫療，
傷害舉例如：車禍、動物抓傷、被雷電擊。
【疾病】造成的身故、
【疾病】造成的失能、
【疾病】造成的醫療，
疾病造成的事故，則不在傷害保險的理賠範圍內。
疾病舉例如：腦中風、失智症等。
【傷害保險通常都會有「傷害」二個字】
意外傷害是什麼？
保險法對傷害保險的定義如下：
非由疾病引起的外來突發事故。
【保險法131條】
傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，
負給付保險金額之責。
前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。我們可以把把意外事故的要素分為三項：
【外來性】、【突發性】、【非自願性】。
【1】外來性
意外事故的原因必須是被保險人之外，
而不是來自被保險人身體內在。
例如：汽車碰撞、被水燙傷、被硫酸潑到等等事件，都具有外來性。
因為這些事件都不是被保險人身體內在的原因。
【2】突發性
即外來環境急速的變化，致不可預期或出於預料之外，
（臺南地方法院98年度保險字第7號）
但不代表事故或損害必須是瞬間發生，
例如被毒蛇咬傷，之後必須進行截肢手術導致殘廢，
仍被認為是意外事故。
【最高法院民事判決96年度台上字第28號】
上訴人既已證明其係遭毒蛇咬傷，進而截肢，
而依經驗法則，人遭毒蛇咬傷通常係外來、偶然而不可預見，
自難謂其非意外事故。【3】非自願性
非自願性指的是損害的發生，
並不是被保險人故意所引起的。
【例1】
被保險人闖紅燈而被撞死，
闖紅燈只是為了想騎快一點，
不是為了被撞死，
就具有「非自願性」，符合意外事故的條件。
【例2】
被保險人有意自殺，
也自願跳樓死亡，
被保險人自願跳樓侍衛了自殺，
不具有「非自願性」，不符合意外事故的條件。
【例3】
罹患精神病患者自殘也算意外事故嗎？
最高法院認為，精神疾病患者病發時不是處於自由意志狀態，
當然沒有故意或自願性可言，
仍然算符合意外事故的條件。
【最高法院民事判決103年度台上字第1553號】
次按保險法第一百三十三條所稱故意行為須具有自願性，
即行為人認識其事實並有意使其發生或其發生不違背其本意，方足當之。
罹患精神疾病之被保險人為自殘行為時，
如已達非自由意志之狀態，要無故意或自願性可言，
保險人自不得免其保險責任。《延伸閱讀連結》
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意外險理賠糾紛
【爭議1】被恙蟲叮咬感染恙蟲病，算意外嗎？
【臺灣高等法院91年保險上字第28號民事判決】
所謂意外事故，係指「非由疾病引起之外來突發事故」，惟「疾病」之含義為何？是否包含蚊子、恙蟲等病媒之外來因素介入所導致之病症在內？本院依有利於被保險人之解釋論斷，系爭保險契約所謂之「非由疾病引起之外來突發事故」，應著重在是否外來突發事故所導致，且非屬於被保險人本身自發之疾病而言；否則所有外來事故終究導致心肺衰竭，豈非均屬因疾病死亡，而不在系爭保險契約承保範圍，寧是公平？故恙蟲等病媒之外來因素引起之病症自應包含於被上訴人承保之保險事故範圍。
查鄭OO係因感染「叢林性斑疹傷寒」而死亡，乃肇因於野戰演習時意外遭恙蟲叮咬所致，而恙蟲在台灣係以東部、蘭嶼、澎湖等地為常見，鄭凱文既因野戰演習而遭恙蟲叮咬，係屬不可預料之外來突發狀況所引起，即恙蟲叮咬之原因純屬意外事故，雖其結果導致鄭凱文感染叢林性斑疹傷寒，造成急性敗血性休克併心臟衰竭而死亡，究非其自身疾病所導致之死亡，當不能排除於系爭保險事故範圍之外，應認鄭凱文死亡之原因純屬意外事故，而為系爭保險契約之承保範圍。是上訴人以保險事故已發生，據以請求被上訴人給付保險金，即屬有據。有法院認為，
被保險人的心臟衰竭死亡，
是由於外來的蚊子、恙蟲所引起的，
具有外來性，所以算意外，意外險要賠。
【爭議2】在家中見到竊賊被嚇死，算意外事故嗎？
【臺灣高等法院民事判決97年度保險上易字第33號】
驚見竊賊正在家中行竊而過度驚嚇，導致交感神經過度反應，造成心跳加速及心律不整，引起心臟衰竭致死。是潘OO死亡之結果，乃肇因於「驚見竊賊正在家中行竊」之事故，而此事故之發生乃外來性、偶然性，且不可預見，依前揭說明，潘昶銘之死亡原因應屬系爭保險附約所定「意外死亡」。有法院認為，
竊賊的出現在家中，導致被保險人心臟衰竭死亡，
是因為「家中出現竊賊」，
具有外來性、偶然性、不可預見，
不是被保險人的疾病所導致的，
所以意外險要賠。
【爭議3】爬山得到高山症，算意外嗎？
【最高法院民事判決94年度台上字第1816號】
則其於上述攀登玉山時，因空氣稀薄、氣壓下降所致之高山症死亡事故，得否謂不具有外來性、偶然性、不可預見性，即非無再進一步推求之必要。原審遽認熊OO死因之高山症屬其自身內在之因素，並有可議。有最高法院認為，
高山症是因為外來的空氣稀薄、氣壓下降所致，
非內在疾病造成，具有外來性、偶然性、不可預見性，
所以意外險必須要理賠。
車禍輕傷後因為白血病死亡，算意外嗎？
意外險最大的糾紛是，
由「意外事故」和「疾病」共同造成的事件，
例如某甲因為車禍被撞成輕傷，
但後來因為自身的白血病導致死亡，
意外險會不會理賠？
關於這樣的事情有2種截然不同的判斷標準，
分別是【主力近因原則】以及【相當因果關係】。
所謂的【主力近因原則】，
是指損失的最主要、最有效的原因
【臺灣高等法院民事判決98年度保險上字第34號】
若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，
而每一原因之間有因果關係且未中斷時，
則最先發生並造成一連串事故發生之原因，
即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。依照【主力近因原則】，
某甲本來就有白血病，沒有死亡
是車禍被撞成輕傷後才死亡，
所以車禍才是造成某甲死亡的最直接、最有效的原因，
意外傷害險要賠。
所謂的【相當因果關係】，
是指通常一般的情形，依照經驗法則，
同一條件、同一環境通常會產生同一結果，
該條件與該結果即有相當因果關係
【最高法院民事判決90年度台上字第772號】
所謂相當因果關係，係以行為人之行為所造成之客觀存在事實，依經驗法則，可認通常均可能發生同樣損害之結果而言；如有此同一條件存在，通常不必皆發生此損害之結果，則該條件與結果並不相當，即無相當因果關係；不能僅以行為人就其行為有故意過失，即認該行為與損害間有相當因果關係。例如某甲被車撞成輕傷，
卻因為自身有白血病，
血流不止而導致死亡，
依照【相當因果關係】，
通常一般的情形，依照經驗法則，
一般人被撞成輕傷並不會死亡，
就某甲的白血病造成死亡，
所以死亡的原因是白血病，意外傷害險不必賠。
至於法院是採用【主力近因原則】？還是【相當因果關係】？
目前多是主力近因原則。
來看看以下案例。
【案例1】法院採用主力近因原則
【臺灣高等法院臺南分院民事判決99年度保險上字第3號】
按保險法第131 條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於【主力近因原則】，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化 衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性） 、意外性（不可預知性）等因素，作個案客觀之認定。
...
陳ＯＯ之死因鏈為：
因自發性出血性腦血管病變致行動失能→
跌落水稻田溺水→
造成神經性休克及呼吸性休克。
...
益足認陳再發因自發性出血性腦血管病變致行動失能，係死亡之「導因」，失能造成跌落水稻田溺水，致「神經性休克與呼吸性休克」，始為死亡之主因。換言之，就陳再發整個死因鏈而言，陳再發跌落水稻田溺水窒息致死，始為其死亡之主力近因...被保險人的事故發生順如下：
腦血管病變→跌落溺水→溺水窒息死亡。
這樣意外險會賠嗎？
法院認為，是溺水造成窒息死亡，不是腦出血造成死亡，
溺水才是死亡的主力近因，
所以法院判保險公司必須賠償。
【案例2】法院採用主力近因原則
【臺灣臺中地方法院民事判決104年度保險字第26號】
就被保險人罹患肥大性心肌病與心因性休克死亡而論，
被保險人所罹患肥大性心肌病不當然會產生心因性休克，
應不致造成死亡之結果，
此由被保險人在跌倒前，尚能正常工作，
即可證明被保險人所罹患之肥大性心肌病在被保險人跌倒當時並未嚴重到會發生死亡之結果。
...
被保險人之肥大性心肌病僅能認係被保險人死亡之條件關係，
要非被保險人死亡最重要之原因，
被保險人胸部遭受鈍擊始為被保險人死亡之主要、有效、直接原因，
是造成被保險人死亡之主力近因，應係被保險人跌倒後胸部遭到鈍擊，
最後衍生心因性休克所致。被保險人的事故發生順如下：
胸部遭受鈍擊→肥大性心肌病→心因性休克死亡，
這樣是算意外還是疾病呢？
意外險會不會賠呢？
法院認為，肥大性心肌病不會造成死亡，
是因為胸部遭受鈍擊才會死亡，
胸部遭受鈍擊才是主要、有效、直接的原因。
【案例3】法院採用主力近因原則
【最高法院民事判決100年度台上字第88號】
故被保險人身體蒙受傷害及其所致殘廢或死亡，
其主要有效原因如係外來突發事故，縱與罹患疾病有關，
即因外來突發事故使病情惡化，
終致殘廢或死亡，保險人亦不得拒絕給付保險金。有最高法院判決認為，
被保險人原有病情沒有造成死亡，
是因為外來事故才導致病情惡化死亡，
則外來事故才是最直接、最有效的原因。
【案例4】法院採用相當因果關係
【最高法院民事判決90年度台上字第772號】
被保險人死亡時，固受有頭皮左顳頂部挫傷兩處、附近瘀腫、頭皮下於左頂部局部出血、左側胸部挫傷、左前臂外側挫傷五處、左手腕小指側瘀血、左膝蓋下方挫傷等傷害，惟其所受傷害程度，依吾人智識經驗判斷，通常無發生死亡之可能，且被保險人非在肢體衝突發生時當場死亡，而係衝突後進入屋內始死亡，亦難認二者間有【相當因果關係】。上面這個案件順序是，
打架→發生心因性猝死，
這樣是算意外還是疾病呢？
意外險會不會賠呢？
法院採用相當因果關係，
認為這樣的受傷程度依經驗判斷，
在多數人身上不會造成死亡，
是被保險人本身的心臟疾病才造成死亡。
小小結論
✔意外事故認定有相當多種見解，並非保險公司說的算。
✔疾病+意外共同造成的故，意外險不一定不賠，以法院判決為準。
✔【主力近因原則】：造成事故發生最直接、最有效的原因
✔【相當因果關係】：
依照一般的經驗，同一條件、同一環境通常會產生同一結果，
該條件與該結果即有相當因果關係。
✔多數法院見解採用主力近因原則，這也是對被保險人有利的見解。
本篇文章的資料來源為元照出版社的《保險法》第6版，
由政治大學的葉啟洲教授所著，
這是一本保險從業人員必備的工具書
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