保險契約中的條款密密麻麻的，每一條都一定都有效嗎？
條款寫【住院】才理賠，
所以【門診】的醫療就一定不理賠嗎？
法院對於保險契約條款不是全部都照單全收唷！
本期的主要參考資料為葉啟洲教授所著的《保險法》第6版
還有江朝國教授所著的《保險法逐條釋義》第二卷
保險契約是一種【附合契約】
也是就說，
保險契約中的條款都是由保險公司單方面擬定的，
要保人沒有辦法針對其中的內容做修訂，
只能全部接受，或全部不接受。
像是去電信公司辦門號簽訂的契約，
也是一種附合契約。
【上圖：去電信公司辦門號時，多數人不會仔細閱讀上面的條款】
正是因為附和契約的這些特性，
所以政府的立法非常保護消費者。
以保險契約的條款為例，
需要通過以下步驟的檢視。
如果保險契約中的條款牴觸上述法條的話，
是會被法院判決無效的。
要另外提一下的是，
我們的保險商品都經過金融監督管理委員會的審查，
怎麼還會被法院判決無效呢？
這邊就要介紹一下小小的歷史，
法國哲學家孟德斯鳩（Montesquieu，1689-1755)
提出三權分立的概念。
他認為，
政府必須要把權力劃分為行政、立法、司法，
並由不同的國家機關行使，
且這三個機關彼此獨立、相互制衡，
如此才可避免政府專制獨大。
【金融監督管理委員會】是行政機關，
【法院】是司法機關，
二者的見解與看法是可以完全不同的，
金融監督管理委員會同意了，
不代表法院一定要跟著同意。
【第一步】
有沒有違反相對強制規定？
（保險法54條第1項）
來看看保險法怎麼規定
【保險法第54條第1項】
本法之強制規定，不得以契約變更之。但有利於被保險人者，不在此限。他的意思是，
保險契約的條款只能比保險法更有利於被保險人，
而不能比保險法更嚴苛。
例如保險法58條，
規定是發生保險事故後，
要在知悉後5日內通知保險公司。
【保險法第58條】
要保人、被保險人或受益人，遇有保險人應負保險責任之事故發生，除本法另有規定，或契約另有訂定外，應於知悉後五日內通知保險人。所以保險契約的條款可以約定比5日更長，
但不可以約定比5日更短，
【實際案例解析：汽車保險權益移轉】
來看看一個實際案例，
汽車保險中的其中一個條款，
【自用汽車保險定型化契約範本，壹、汽車保險共同條款第11條】
被保險汽車之行車執照業經過戶，而保險契約在行車執照生效日起，超過十日未申請權益移轉者，本保險契約效力暫行停止，在停效期間發生保險事故，本公司不負賠償責任。
這個條款意思是，
如果汽車過戶太久還沒有向保險公司申請權益移轉，
保險契約的效力會暫時停止，
停止期間保險公司不負責任，
這樣的保險契約條款有效嗎？
對於這樣的條款，有法院的見解如下。
【臺灣高等法院97年保險上易字第27號民事判決】
被上訴人復自承系爭任意險於被保險汽車之行車執照辦理過戶，並申請權益移轉者，其係以原保險契約內容承保至原保險契約期滿為止，被保險汽車之讓與人或受讓人有無向被上訴人申請權益移轉，就其承保之風險評估並無影響（見本院卷第64、66頁）。
是前開停效約定，除被上訴人於停效期間可獲免負保險責任之利益外，對系爭被保險汽車之讓與人或受讓人並無任何對等利益，反之，系爭被保險汽車之讓與人就已繳保費並不得請求按比例退還，受讓人則須負擔發生保險事故卻無從獲得理賠之不利益。而系爭汽車保險為事先擬定條款之定型化契約，被保險人於締約時並無磋商更改條款之平等地位，是系爭汽車保險共同條款第12條第1項（註），顯係單方減輕保險人依保險法應負之理賠義務，其訂約情形顯失公平，依保險法第54條之1第1款規定，該部分約定應無效。故被上訴人執系爭汽車保險共同條款第12條第1項拒絕理賠，自無可採。高等法院的見解是認為：
【1】有沒有辦理權益移轉，不會影響保險公司的危險評估。
《解釋》有沒有向保險公司申請權益移轉只是行政程序，
不會因為有申請就比較安全，
也不會因為沒有辦就變危險，
所以不會影響保險公司的危險評估。
【2】停效期間保險公司不負責任，卻也沒有比例退還保費。
保險公司不理賠，卻也不退還該停效期間的保費。
【3】此種條款只是單方面減輕保險人依法應負之理賠義務，依保險法54之1第1款規定，該條款無效
這樣的約款應該是牴觸保險54條第1項，
而不是法院所說的保險法54之1，
因為保險法第18條就有以下規定，
【保險法第18條】
被保險人死亡或保險標的物所有權移轉時，
保險契約除另有訂定外，
仍為繼承人或受讓人之利益而存在。所有權移轉時，保險契約仍然為了受讓人的利益而存在，
並不是說不賠，
而保險契約條款卻約定不賠，
是違反了保險法54條第1項的相對強制規定，
該約定無效。
【相對強制規定、絕對強制規定？】
前面提到的都是【相對強制規定】，
還有另一種是【絕對強制規定】，
也就是條款只能約定的與保險法相同，
不能做任何修改，
即使有利於被保險人也是無效，
例如保險法第29條第2項但書，
就是一條是絕對強制規定。
【保險法第29條第2項】
保險人對於由要保人或被保險人之過失所致之損害，負賠償責任。
但出於要保人或被保險人之故意者，不在此限。如果條款約定被保險人故意引發的事故也可以賠，
將會導致保險制度土崩瓦解，
所以即使條款約定故意也可以賠也是無效的。
【第二步】
條款有沒有模糊不清楚的地方？
(保險法54條第2項)
因為保險契約是由保險公司單方面擬定的，
保險公司有充分的時間可以把條款寫的對保險公司本身有利，
如果條款仍然沒寫清楚，
有模糊的空間，
那麼依據保險法54條第2項，
要做有利於被保險人的解釋為原則。
【實際案例：「日間住院」算住院嗎？】
所謂的日間住院就是不在醫院過夜，
只在白天到院治療數小時，
這樣的話到底算不算住院呢？
我們看一下條款中對於住院的定義，
關於住院的定義是有修正過的，
103年5月1日起的「住院」，
有明確定義有沒有包含日間住院。
《參閱：金管會保險局住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）》
但是103年5月1日前的條款沒有特別定義「日間住院」，
這樣該不該把日間住院包含進去？
多數法院認為，
既然條款中【住院】定義有多種解釋，
則按照保險法第54條第2項，
應作有利於被保險人的解釋為原則，
所以包含日間住院。
車體損失險丙式的理賠範圍是針對車碰車，
自己的車對其他的車碰撞造成的損失才會在理賠範圍內，
如果不是自己車碰撞其他車，就不在理賠範圍內。
如下面條款所示。
但如果是先與其他車輛碰撞，
再跟路樹或其他物品撞擊，
這樣丙式車體險會不會理賠呢？
關於這樣的問題，法院有的見解如下
法院認為，
與對方車輛發生碰撞、擦撞【所致】之毀損滅失，
就包含了因為與對方車輛擦撞，導致汽車撞上路樹的損失，
這就是保險法54條第2項，
條款解釋上有疑義，要作有利於被保險人的解釋為原則。
【第三步】
最後一步是內容控制原則，
所謂的內容控制原則，
是指雖然契約條款並未違反法律上的強制規定，
解釋上也沒有疑義，
但是該條款所為的限制會造成契約目的無法達成，
依訂約時情形顯失公平，
依照保險法54條之1，該部分之約定無效。
【實際案例：條款寫住院手術，所以門診手術拒賠？】
許多手術以前都要住院才能進行，
所以有些醫療險的條款都會約定要住院進行的手術才會理賠。
但是現代醫療科技進步，
許多手術門診即可完成，不需要住院，
這樣就真的不能理賠嗎？
有法院認為，
保險法54條第2項是用在條款解釋有疑義時，
既然【住院】定義非常明確、沒有疑義。
既然條款解釋沒有疑義，
就沒有保險法54條第2項的適用。
也有法院認為，
雖然條款是約定「住院手術」，
但「門診手術」也應該要理賠。
原本需要住院的手術，
由於醫療科技的進步不再需要住院，
門診就可以治療完成了，
用個誇張的舉例，
原先可能是每100件白內障有90件住院手術，
今天已經是每100件白內障只有10件住院手術，
但白內障發生率是相同的，與醫療方式沒有關係，
無論門診或住院都是治療白內障的合法的醫療方式。
雖然該條款約定只理賠住院手術，
沒有違反保險法54條第1項的相對強制規定，
解釋上也沒有疑義（保險法54條第2項），
但將使該保險契約無法達成原有的目的，
當初訂約就是為了彌補被保險人手術醫療的損失，
依據保險法54條之1，
該條款雖約定住院，仍屬無效。
【實際案例：條款寫「醫院」，所以「診所」拒賠？】
有些保險契約的條款會約定，
在【醫院】接受手術才會理賠，
但問題是如果是在【診所】接受手術，
是不是就一定不理賠呢？
關於這件事情，
來看看法院的見解。
有法院認為，
該保險契約之目的是使被保險人於手術時彌補其損失，
不論是在【醫院】或【診所】，
原本需要在醫院進行的手術，
後來在診所進行就可以了。
這是醫療科技進步帶來的必然結果，
該約款限定醫院手術才理賠，
依照保險法54條之1，該約款是無效的。
【實際案例：癌症一定要病理檢驗才算嗎？】
有些癌症相關的保險條款，
會約定只以病理檢驗當做癌症認定的唯一方式，
而且保險公司還會以沒有病理檢驗報告當做拒賠理由。
但評議以及法院就不這樣認為，
文字節錄如下：
病理檢驗只是確定言的方法之一，不是唯一，
所以條款限制只有病理檢驗的癌症才算，
會使該契約之目的無法達成，
該契約就是為了要填補癌症的醫療開銷損失，
只要能證明有罹患癌症就應該要理賠，
而不應該限定癌症的確定方法，
所以依照保險法54條之1，
該約定是無效的。
✔保險契約是一種附合契約，由保險公司單方面草擬
✔保險契約條款寫什麼，不一定全部都有效
✔保險契約條款需要經過以下法律的篩選
本期的主要參考資料為葉啟洲教授所著的《保險法》第6版
還有江朝國教授所著的《保險法逐條釋義》第二卷
保險公司有充分的時間可以把條款寫的對保險公司本身有利，
如果條款仍然沒寫清楚，
有模糊的空間，
那麼依據保險法54條第2項，
要做有利於被保險人的解釋為原則。
【保險法第54條第2項】
保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；
如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。【實際案例：「日間住院」算住院嗎？】
所謂的日間住院就是不在醫院過夜，
只在白天到院治療數小時，
這樣的話到底算不算住院呢？
我們看一下條款中對於住院的定義，
關於住院的定義是有修正過的，
103年5月1日起的「住院」，
有明確定義有沒有包含日間住院。
《參閱：金管會保險局住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）》
但是103年5月1日前的條款沒有特別定義「日間住院」，
這樣該不該把日間住院包含進去？
多數法院認為，
既然條款中【住院】定義有多種解釋，
則按照保險法第54條第2項，
應作有利於被保險人的解釋為原則，
所以包含日間住院。
【臺灣高雄地方法院100年保險簡上字第9號民事判決】
參以系爭保險契約為定型化契約，上訴人（註：指保險公司）為擬訂契約之企業經營者，如不願將日間住院納入承保範圍，或認日間住院應與全日住院所給付之保險金為相異之 處理，即應於擬訂定型化契約時使之明文化，並據此計算不同之收費標準，使要保人得以此為考量選擇是否與保險人締約，然上訴人卻不思與時俱進，隨時更新保險契約之內容， 復未於契約中明文將日間住院排除於危險承擔之範圍，反於保險事故發生後，以未將日間住院納入精算基礎核定保險費為由，拒絕給付保險金，非但與保險法第54條第2項之規定 相悖，亦有違保險業經營之「滿足合理期待原則」精神。【最高法院民事判決107年度台上字第336號】
系爭保單條款第2條第7款雖約定「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住 院手續並確實在醫院接受診療者」（見第一審卷第11頁），惟似未限制「住院」必須24小時居住於醫院或在醫院過夜，亦未明示所謂「住院」僅指「全日住院」。果爾，該約定是否不符合系爭契約訂立時之上開精神衛生法規定全日住院、日間或夜間住院，均屬住院之概念？仍滋疑義，有待進一步釐清。況保險法第54條第2項規定，保險契約之解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥 於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。
...
原審未遑詳為研求，遽認系爭保單條款第2條第7款所稱之「住院」，不包含精神疾病之日間留院，而為上訴人敗訴之判決，自嫌速斷。上訴論旨，指摘原判決違背法令，求予廢棄，非無理由。
【實際案例：先擦撞再撞路樹，丙式車體險會賠嗎？】
車體損失險丙式的理賠範圍是針對車碰車，
自己的車對其他的車碰撞造成的損失才會在理賠範圍內，
如果不是自己車碰撞其他車，就不在理賠範圍內。
如下面條款所示。
【自用汽車保險定型化契約範本，伍、車體損失保險丙式】
【第1條承保範圍】
被保險汽車在本保險契約有效期間內，因與車輛發生碰撞、擦撞所致之毀損滅失，在確認事故之對方車輛後，本公司對被保險人始負賠償之責。但如果是先與其他車輛碰撞，
再跟路樹或其他物品撞擊，
這樣丙式車體險會不會理賠呢？
關於這樣的問題，法院有的見解如下
【臺灣臺北地方法院98年保險簡上字第3號民事判決】
又所謂與對方車輛發生碰撞、擦撞「所致」之毀損滅失，係指凡因與對方車輛發生碰撞、擦撞所導致之毀損滅失，而非局限於與對方車輛擦撞或碰撞部位所受之毀損滅失，上訴人辯稱系爭丙式車體險承保項目僅限與對方車輛發生擦撞或碰撞部位之毀損滅失云云，顯然不當限縮保險之範圍，與系爭丙式車體損失險約定之本旨有違，並不可採。
...
是系爭汽車衝撞路樹所受之損害，與和羅OO所駕駛之對向汽車發生碰撞間，具有因果關係，自屬於「因與車輛發生碰撞、擦撞『所致』之毀損滅失」之情形，是被上訴人主張被上訴人系爭車輛所受之車損，屬於系爭丙式車體損失險之理賠範圍，即屬有據。【臺灣臺北地方法院95年保險字第158號民事判決】
又所謂與對方車輛發生碰撞、擦撞「所致」之毀損滅失，係指凡因與對方車輛發生碰撞、擦撞所導致之毀損滅失，而非局限於與對方車輛擦撞或碰撞部位所受之毀損滅失，被告辯稱系爭丙式車體險承保項目僅限與對方車輛發生擦撞或碰撞部位之毀損滅失云云，顯然不當限縮保險之範圍，與系爭丙式車體損失險約定之本旨有違，並不可採。
...
系爭被保險汽車右前車頭之所以撞上圍牆，乃因快速行進中與甲○○所駕駛車輛發生擦撞後逕往前衝撞所致，兩者間有相當因果關係，此外被告亦未舉證系爭被保險汽車右前車頭在撞上圍牆前另有其他外力介入所致，即應認爭被保險汽車之車損，係因與對方車輛發生擦撞所致，符合系爭丙式車體險之理賠要件，被告依約應負理賠之責。法院認為，
與對方車輛發生碰撞、擦撞【所致】之毀損滅失，
就包含了因為與對方車輛擦撞，導致汽車撞上路樹的損失，
這就是保險法54條第2項，
條款解釋上有疑義，要作有利於被保險人的解釋為原則。
【第三步】
內容控制原則
(保險法第54條之1)
最後一步是內容控制原則，
所謂的內容控制原則，
是指雖然契約條款並未違反法律上的強制規定，
解釋上也沒有疑義，
但是該條款所為的限制會造成契約目的無法達成，
依訂約時情形顯失公平，
依照保險法54條之1，該部分之約定無效。
【實際案例：條款寫住院手術，所以門診手術拒賠？】
許多手術以前都要住院才能進行，
所以有些醫療險的條款都會約定要住院進行的手術才會理賠。
但是現代醫療科技進步，
許多手術門診即可完成，不需要住院，
這樣就真的不能理賠嗎？
有法院認為，
保險法54條第2項是用在條款解釋有疑義時，
既然【住院】定義非常明確、沒有疑義。
既然條款解釋沒有疑義，
就沒有保險法54條第2項的適用。
【臺灣臺南地方法院106年保險簡上字第3號民事判決】
則依上開條款文義及「住院」費用投保保險係為減輕被保險人因住院負擔各項費用支出之目的可知，須被保險人因疾病或意外傷害，經合格醫師或醫院診斷確定必須「住院」時，保險人始須負保險金理賠之義務，條款內容並無例外規定而容有其他解釋之空間，客觀上亦難認有何疑義存在。亦即必須被保險人有「住院」治療之情形，方有上開附約約定各項保險金請領給付之可能，尚無擴大解釋或放寬標準而為有利於被保險人解釋之必要，上訴人主張應依保險法第54條第2項規定對其為有利解釋，認定未住院仍可請求保險理賠金云云，實已逸脫約定條款文義及保險目的，難認可採。也有法院認為，
雖然條款是約定「住院手術」，
但「門診手術」也應該要理賠。
【臺灣臺中地方法院99年保險簡上字第8號民事判決】
雖兩造簽訂之系爭保險契約附約並未使用「門診手術之用語」，且依被上訴人（註：指保險公司）所辯稱在訂約當時，僅以住院手術發生率作為定價之基礎，以兩造訂約時之醫療技術而言，應屬真實。然上訴人（註：指被保險人）確實已接受白內障手術，符合兩造原約定之疾病類別，且就「白內障」疾病排除之觀點及醫學進步之現況，門診手術與住院手術既同為合法之醫療方式，門診手術之發生率實際上係取代原應在醫院住院施行手術之發生率，則被上訴人對於白內障門診手術予以給付保險金，應可認尚未悖離系爭保險契約所設定之發生率甚明。如堅持系爭保險契約之原「住院手術」之文義，逕認白內障之門診手術不符合給付保險金之範圍，不但與社會醫療現狀不符，且將使被上訴人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，喪失保險應有之功能，對於保險市場之健全，亦無裨益。原本需要住院的手術，
由於醫療科技的進步不再需要住院，
門診就可以治療完成了，
用個誇張的舉例，
原先可能是每100件白內障有90件住院手術，
今天已經是每100件白內障只有10件住院手術，
但白內障發生率是相同的，與醫療方式沒有關係，
無論門診或住院都是治療白內障的合法的醫療方式。
雖然該條款約定只理賠住院手術，
沒有違反保險法54條第1項的相對強制規定，
解釋上也沒有疑義（保險法54條第2項），
但將使該保險契約無法達成原有的目的，
當初訂約就是為了彌補被保險人手術醫療的損失，
依據保險法54條之1，
該條款雖約定住院，仍屬無效。
【實際案例：條款寫「醫院」，所以「診所」拒賠？】
有些保險契約的條款會約定，
在【醫院】接受手術才會理賠，
但問題是如果是在【診所】接受手術，
是不是就一定不理賠呢？
關於這件事情，
來看看法院的見解。
【臺灣桃園地方法院99年保險小上字第3號民事判決】
又查，依系爭手術醫療附約之約定，被保險人並無得請求病房費用及住院雜費之依據，換言之，此附約約定之內容，係重在使被保險人於手術時，儘可能得請求手術醫療保險金而補償其損失，並不著重於是否住在「醫院」而非「診所」......
再查，現代手術之相關技術經常與時俱進，昔日須住院數天之手術，於今均有可能僅須住院1天甚或完全無庸住院，對於相關保險契約之當事人而言，此科技之進步，一方面可致被保險人即病患減少相關病房及雜費等經濟上之支出；一方面又能使保險公司因此減少相 關保險金之給付義務，此乃有利於訂約當事人之結果，又應為當事人可得預見，故解釋上，系爭手術醫療附約中關於住院之定義，應包含在領有開業執照並具有住院診療設備之診所內住院，始較有利於被保險人，又符合契約公平正義原則。否則無異認為因現代手術科技之進步，反致帶來不利於被保險人之結果，難認符合上開解釋有疑義條款之原則。有法院認為，
該保險契約之目的是使被保險人於手術時彌補其損失，
不論是在【醫院】或【診所】，
原本需要在醫院進行的手術，
後來在診所進行就可以了。
這是醫療科技進步帶來的必然結果，
該約款限定醫院手術才理賠，
依照保險法54條之1，該約款是無效的。
【實際案例：癌症一定要病理檢驗才算嗎？】
有些癌症相關的保險條款，
會約定只以病理檢驗當做癌症認定的唯一方式，
而且保險公司還會以沒有病理檢驗報告當做拒賠理由。
但評議以及法院就不這樣認為，
文字節錄如下：
惟依系爭條款約定似僅以病理檢驗報告作為是否罹患癌症之唯一證明方式，然如僅限於此種證明方式，則顯未考量醫療技術進步、腫瘤大小及所長位置等因素，恐有未充分保障被保險人權益之虞。再者，提出病理檢驗報告之目的係為證明被保險人是否有罹患癌症，故解釋上，應認為如被保險人所提出之相關病歷資料或檢查報告足以證明確有罹患癌症，則相對人即應依相關約定負給付保險金之責，
申請人雖無法提出病理切片檢驗報告直接證明已罹癌之事實，惟就其所提供之腹部電腦斷層檢查、磁振造影檢查及血管攝影檢查以足間接證實申請人罹有肝癌，且近年來對於癌症之診斷以不再以病理切片為唯一的依據，故申請人所提出之相關檢驗報告既足以證實其確實罹患惡性腫瘤。
即知肝癌的診斷非絕對僅依病理切片檢查，亦得經由影像表現而診斷且有高準確率。
如前所述，黃世安經磁振造影檢查診斷為肝癌，依保險制度及上開保險法之規定，
黃世安雖未經病理檢驗，亦得認其罹患肝癌而屬系爭健康保險所稱之重大疾病。
病理檢驗只是確定言的方法之一，不是唯一，
所以條款限制只有病理檢驗的癌症才算，
會使該契約之目的無法達成，
該契約就是為了要填補癌症的醫療開銷損失，
只要能證明有罹患癌症就應該要理賠，
而不應該限定癌症的確定方法，
所以依照保險法54條之1，
該約定是無效的。
小結論
✔保險契約是一種附合契約，由保險公司單方面草擬
✔保險契約條款寫什麼，不一定全部都有效
✔保險契約條款需要經過以下法律的篩選
本期的主要參考資料為葉啟洲教授所著的《保險法》第6版
還有江朝國教授所著的《保險法逐條釋義》第二卷
